Giới thiệu
Bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y tế là hai chính sách an sinh cơ bản, mang tính bắt buộc với nhiều đối tượng trong xã hội. Tuy nhiên, không ít người vẫn nhầm lẫn về bản chất, phạm vi và chế độ hưởng của hai loại bảo hiểm này. Bài viết dưới đây sẽ phân tích chi tiết giúp bạn nắm rõ điểm giống và khác nhau giữa bảo hiểm xã hội (BHXH) và bảo hiểm y tế (BHYT), từ đó có cơ sở để thực hiện đúng nghĩa vụ và quyền lợi của mình.
1. Khái niệm chung về bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y tế
1.1 Định nghĩa bảo hiểm xã hội là gì?
Theo Khoản 1 Điều 3 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2024, quy định:
Điều 3. Giải thích từ ngữTrong Luật này, các từ ngữ dưới đây được hiểu như sau:1. Bảo hiểm xã hội là sự bảo đảm thay thế hoặc bù đắp một phần thu nhập của người tham gia bảo hiểm xã hội khi họ bị giảm hoặc mất thu nhập do ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, khi nghỉ hưu hoặc chết, trên cơ sở đóng vào quỹ bảo hiểm xã hội hoặc do ngân sách nhà nước bảo đảm.
Bảo hiểm xã hội là một hình thức bảo hiểm do Nhà nước tổ chức nhằm hỗ trợ người lao động bù đắp thu nhập khi gặp các rủi ro như ốm đau, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, thai sản, mất việc hoặc hết tuổi lao động. Đây là quyền lợi đồng thời cũng là nghĩa vụ bắt buộc đối với một số nhóm lao động theo luật định.
1.2 Định nghĩa bảo hiểm y tế
Theo Khoản 1 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi như sau:
Điều 1.Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế:1. Sửa đổi, bổ sung khoản 1; bổ sung khoản 7 và khoản 8 Điều 2 như sau:“1. Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.”
Như vậy, bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc do Nhà nước tổ chức, được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định pháp luật, nhằm mục đích chăm sóc sức khỏe cộng đồng, không vì lợi nhuận và bảo đảm chia sẻ rủi ro về tài chính trong khám chữa bệnh.
2. Đối tượng tham gia bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y tế
| Phân nhóm | Bảo hiểm xã hội (BHXH) | Bảo hiểm y tế (BHYT) |
| 1. Nhóm người lao động – người sử dụng lao động đóng | • NLĐ Việt Nam ký HĐLĐ từ 01 tháng trở lên (không xác định/ xác định thời hạn, làm việc không trọn thời gian nhưng lương ≥ mức tối thiểu đóng). • Cán bộ, công chức, viên chức. • Sĩ quan, quân nhân, công an, người làm cơ yếu. • Dân quân thường trực, người hoạt động không chuyên trách cấp xã. | • NLĐ và NSDLĐ cùng đóng BHYT (hưởng lương, ký HĐLĐ từ 01 tháng). |
| 2. Nhóm cơ quan BHXH chi trả hoặc đóng | • Người đang hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hằng tháng (không thuộc diện đóng tiếp). | • Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức, trợ cấp thất nghiệp; lao động nữ nghỉ thai sản trên 14 ngày; trẻ em < 6 tuổi (BHYT do quỹ BHXH hoặc NSNN chi). |
| 3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng | không áp dụng | • Sĩ quan, quân nhân, công an, CCB, người có công; hộ nghèo; đồng bào dân tộc thiểu số ở vùng khó khăn; trẻ em < 6 tuổi… |
| 4. Nhóm được NSNN hỗ trợ một phần | không áp dụng | • Hộ cận nghèo, học sinh – sinh viên, nông – ngư – diêm dân có mức sống trung bình… (được hỗ trợ 30 % – 70 % mức đóng). |
| 5. Nhóm tham gia hộ gia đình / tự nguyện | • BHXH tự nguyện: Công dân VN ≥ 15 tuổi, không thuộc BHXH bắt buộc, có nhu cầu đóng để hưởng lương hưu và tử tuất. | • Tất cả thành viên hộ dân cư chưa thuộc nhóm bắt buộc, mua BHYT hộ gia đình. |
| 6. Nhóm người sử dụng lao động | • Cơ quan nhà nước, đơn vị sự nghiệp, doanh nghiệp, HTX, hộ kinh doanh, tổ chức quốc tế… có thuê mướn lao động (đóng BHXH cho NLĐ). | • DN, HTX, tổ chức kinh tế… phải đóng BHYT cho NLĐ thuộc nhóm 1. |
| 7. Nhóm không thuộc diện tham gia | • Người đang hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH; lao động giúp việc gia đình; NLĐ đã đủ tuổi nghỉ hưu không còn thiếu thời gian đóng. | • Không áp dụng (BHYT hướng tới bao phủ toàn dân; chỉ loại trừ BHYT mang tính kinh doanh). |
Đối tượng tham gia bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y tế
3. Nguyên tắc áp dụng của bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y tế
| Nội dung so sánh | Nguyên tắc bảo hiểm xã hội (Điều 5 – Luật BHXH) | Nguyên tắc bảo hiểm y tế (Điều 3 – Luật BHYT) |
| Tính mức hưởng | Tính trên cơ sở mức đóng và thời gian đóng, có sự chia sẻ giữa người tham gia (Nguồn) | Theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng và quyền lợi BHYT (Nguồn) |
| Căn cứ mức đóng | BHXH bắt buộc: tính theo tiền lương; BHXH tự nguyện: theo thu nhập do người tham gia lựa chọn | Tính theo tỷ lệ phần trăm trên lương, lương hưu, trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu |
| Chia sẻ rủi ro | Thể hiện trong nguyên tắc số 1: có chia sẻ giữa người tham gia BHXH | Quy định rõ bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT |
| Gộp thời gian đóng | Người đóng cả BHXH bắt buộc và tự nguyện được gộp thời gian để tính hưởng lương hưu, tử tuất | Không có quy định gộp – BHYT áp dụng đồng nhất |
| Quản lý quỹ | Tập trung – thống nhất – công khai – minh bạch, hạch toán theo nhóm đối tượng | Tập trung – minh bạch, được Nhà nước bảo hộ, đảm bảo cân đối thu chi |
| Tính đơn giản – kịp thời | Được quy định rõ: thủ tục đơn giản, thuận tiện, kịp thời bảo đảm quyền lợi | Không nêu trực tiếp, nhưng thể hiện qua quy trình thanh toán và giám định BHYT |
| Tính linh hoạt thời gian đóng | Lẻ 1–6 tháng = ½ năm; 7–11 tháng = 1 năm, quy đổi linh hoạt để tính lương hưu | Không có quy đổi tháng lẻ, áp dụng điều kiện chờ bệnh lý để hưởng quyền lợi |
| Áp dụng pháp luật | Giải quyết theo pháp luật tại thời điểm hưởng chế độ | Mức hưởng xác định theo quy định tại thời điểm phát sinh chi phí y tế |
| Chi trả dịch vụ | BHXH chi trả trợ cấp định kỳ hoặc một lần theo từng chế độ (ốm đau, hưu trí…) | BHYT chi trả dịch vụ khám chữa bệnh, có đồng chi trả giữa quỹ và người tham gia |
Nguyên tắc áp dụng của bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y tế
- Mục tiêu bảo vệ khác nhau:
- BHXH tập trung vào an sinh dài hạn, bảo đảm người lao động có lương hưu, trợ cấp khi hết tuổi lao động hoặc gặp rủi ro lao động.
- BHYT hướng đến chi trả chi phí y tế ngắn hạn, hỗ trợ người tham gia khi khám, chữa bệnh.
- Nguyên tắc đóng – hưởng:
- BHXH dựa trên nguyên tắc tương xứng, ai đóng nhiều hưởng nhiều.
- BHYT lại hướng đến bao phủ toàn dân, mức hưởng phụ thuộc vào nhóm đối tượng và mức độ bệnh tật.
- Quản lý quỹ bảo hiểm:
- Quỹ BHXH được hạch toán riêng biệt từng nhóm (khu vực công, tư).
- Quỹ BHYT do Nhà nước bảo hộ, ưu tiên duy trì dòng tiền khám chữa bệnh ổn định.
- Tính linh hoạt đóng góp:
- BHXH có quy định quy đổi thời gian lẻ, thuận tiện cho người có quá trình làm việc không liên tục.
- BHYT yêu cầu thời gian tham gia liên tục mới đủ điều kiện hưởng đúng mức.
- Cơ chế chi trả:
- BHXH chi trả tiền mặt theo chế độ định kỳ.
- BHYT thanh toán trực tiếp với cơ sở y tế, người bệnh đồng chi trả một phần nhỏ.
4. So sánh các chế độ của bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y tế
| Tiêu chí | Bảo hiểm xã hội (BHXH) | Bảo hiểm y tế (BHYT) |
| Căn cứ pháp lý | Luật BHXH năm 2014 (sửa đổi 2024) | Luật BHYT năm 2008 (sửa đổi 2014) |
| Cơ quan quản lý | Bảo hiểm xã hội Việt Nam | Bảo hiểm xã hội Việt Nam |
| Mục tiêu | Bù đắp hoặc thay thế thu nhập cho người lao động khi bị giảm/mất khả năng lao động hoặc hết tuổi lao động | Hỗ trợ chi phí khám chữa bệnh, giảm gánh nặng tài chính khi người dân gặp vấn đề sức khỏe |
| Đối tượng áp dụng | Người lao động, cán bộ công chức, viên chức, người tự nguyện tham gia | Mọi công dân Việt Nam, ưu tiên chính sách toàn dân |
| Tính chất đóng – hưởng | Có đóng – có hưởng (đóng càng nhiều, hưởng càng cao) | Bắt buộc với nhóm có lương; tự nguyện hoặc được hỗ trợ với nhóm còn lại |
| Các chế độ chính | Gồm 6 chế độ: 1. Ốm đau 2. Thai sản 3. Tai nạn lao động – bệnh nghề nghiệp 4. Hưu trí 5. Tử tuất 6. Trợ cấp một lần (tùy điều kiện) | Gồm 1 chế độ duy nhất: Khám chữa bệnh (bao gồm: khám bệnh, điều trị nội trú, ngoại trú, cấp cứu, phục hồi chức năng...) |
| Hình thức chi trả | Chi trả bằng tiền mặt hoặc chuyển khoản sau khi nộp hồ sơ đầy đủ | Trừ chi phí trực tiếp tại bệnh viện khi có thẻ BHYT, đồng chi trả phần còn lại nếu vượt quyền lợi |
| Thời gian chi trả | Theo từng chế độ, từ 3 ngày đến tối đa 30 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ | Thanh toán ngay tại thời điểm khám chữa bệnh tại cơ sở y tế |
| Cơ sở tính hưởng | Dựa theo mức lương/thời gian đã đóng BHXH | Dựa theo nhóm đối tượng tham gia, tuyến điều trị và danh mục được chi trả |
| Ứng dụng hỗ trợ | VssID – Tra cứu sổ BHXH, quá trình đóng, lịch sử nhận trợ cấp | VssID – Xuất trình thẻ BHYT điện tử, tra cứu lịch sử khám chữa bệnh |
So sánh các chế độ của bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y tế
5. Quyền và nghĩa vụ của người tham gia bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y tế
5.1 Quyền và nghĩa vụ của người lao động khi tham gia bảo hiểm xã hội
5.1.1. Quyền của người lao động
Theo Luật BHXH 2014 (sửa đổi 2024), người lao động có các quyền:
- Được cấp sổ BHXH và quản lý thông tin về quá trình đóng, hưởng chế độ.
- Được hưởng đầy đủ các chế độ: ốm đau, thai sản, tai nạn lao động – bệnh nghề nghiệp, hưu trí và tử tuất.
- Nhận thông báo định kỳ 6 tháng/lần về việc đóng BHXH từ người sử dụng lao động.
- Tự mình hoặc ủy quyền nhận các khoản trợ cấp BHXH.
- Yêu cầu cơ quan BHXH giải quyết chế độ đúng hạn, đúng quy định.
- Khiếu nại, tố cáo, khởi kiện các hành vi vi phạm pháp luật BHXH.
- Được bảo mật thông tin cá nhân liên quan đến BHXH.
5.1.2. Nghĩa vụ của người lao động
Người lao động có trách nhiệm:
- Tham gia BHXH theo đúng đối tượng bắt buộc quy định tại Luật BHXH.
- Đóng BHXH đúng mức, đúng thời hạn theo hợp đồng lao động.
- Trung thực khi kê khai, cung cấp hồ sơ để hưởng chế độ BHXH.
- Bảo quản sổ BHXH cá nhân.
5.2 Quyền và nghĩa vụ của người tham gia bảo hiểm y tế
5.2.1 Quyền của người tham gia BHYT
- Được cấp và sử dụng thẻ BHYT hợp pháp.
- Được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng.
- Lựa chọn nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu.
- Khiếu nại hoặc tố cáo các hành vi vi phạm quyền BHYT.
5.2.2 Nghĩa vụ của người tham gia BHYT
- Đóng BHYT đúng quy định, đúng đối tượng và đúng mức.
- Sử dụng thẻ BHYT đúng mục đích, không cho mượn thẻ.
- Tuân thủ quy định về quy trình khám chữa bệnh BHYT.
6. Bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y tế có bắt buộc không?
6.1 Bảo hiểm xã hội có bắt buộc không?
Theo quy định tại Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014 (sửa đổi 2024), bảo hiểm xã hội có hai hình thức:
6.1.1 Bảo hiểm xã hội bắt buộc
Áp dụng với các đối tượng là người lao động có quan hệ lao động. Cụ thể:
- Làm việc theo hợp đồng lao động từ đủ 1 tháng trở lên, kể cả không xác định thời hạn, xác định thời hạn, hợp đồng mùa vụ.
- Cán bộ, công chức, viên chức.
- Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, công an nhân dân, người làm công tác cơ yếu.
- Người lao động Việt Nam đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng.
- Người quản lý doanh nghiệp có hưởng lương.
- Người lao động nước ngoài làm việc tại Việt Nam có hợp đồng từ 12 tháng trở lên và có giấy phép lao động hợp pháp (theo Nghị định 143/2018/NĐ-CP).
Người sử dụng lao động có trách nhiệm tham gia BHXH bắt buộc cho người lao động thuộc các diện nêu trên.
6.1.2 Bảo hiểm xã hội tự nguyện
Áp dụng với cá nhân không thuộc diện tham gia bắt buộc, như lao động tự do, tiểu thương, nông dân,… Người tham gia tự đóng 100% mức đóng và được hưởng chế độ hưu trí, tử tuất nếu đáp ứng điều kiện theo quy định.
6.2 Bảo hiểm y tế có bắt buộc không?
Theo Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 (sửa đổi 2014), bảo hiểm y tế là hình thức bắt buộc toàn dân, áp dụng cho mọi công dân Việt Nam theo các nhóm đối tượng cụ thể.
Các nhóm tham gia BHYT bắt buộc gồm:
- Người lao động có hợp đồng lao động từ 3 tháng trở lên.
- Người đang hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng.
- Trẻ em dưới 6 tuổi, học sinh, sinh viên.
- Người thuộc hộ nghèo, cận nghèo, người có công, người dân tộc thiểu số.
- Người thuộc hộ gia đình làm nông, lâm, ngư nghiệp có mức sống trung bình.
Ngay cả khi công dân đã mua bảo hiểm y tế tư nhân, vẫn phải tham gia BHYT bắt buộc theo quy định. Việc mua bảo hiểm sức khỏe bên ngoài không thay thế trách nhiệm tham gia BHYT.
Bảo hiểm y tế có bắt buộc không
7. Khi nào không được tham gia bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y tế?
Mặc dù bảo hiểm xã hội (BHXH) và bảo hiểm y tế (BHYT) đều là chính sách bắt buộc, tuy nhiên trong một số trường hợp nhất định, người lao động sẽ không phải tham gia hoặc không được đóng BHXH, BHYT, cụ thể như sau:
7.1 Người lao động có từ 2 hợp đồng lao động trở lên
- Chỉ đóng BHXH, BHTN theo hợp đồng đầu tiên.
- Chỉ đóng BHYT theo hợp đồng có mức lương cao nhất.
- Bắt buộc đóng BHTNLĐ, BNN theo từng hợp đồng.
Quy định này nhằm tránh đóng trùng BHXH, BHTN, BHYT nhưng vẫn đảm bảo quyền lợi bảo hiểm tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp.
7.2 Người lao động không làm việc và không hưởng lương từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng
- Không thuộc đối tượng đóng BHXH trong tháng đó.
- Thời gian này không được tính để hưởng chế độ BHXH.
Áp dụng khi người lao động nghỉ không lương, tạm hoãn hợp đồng, hoặc tạm nghỉ dài hạn, nhưng không chấm dứt hợp đồng.
7.3 Người nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau từ 14 ngày làm việc trở lên
- Không phải đóng BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN.
- Vẫn được hưởng quyền lợi BHYT.
Trường hợp này vẫn duy trì thẻ BHYT có giá trị, nhưng không phát sinh đóng trong tháng.
7.4 Người nghỉ việc hưởng chế độ thai sản từ 14 ngày làm việc trở lên
- Không phải đóng BHXH, BHTN, BHTNLĐ, BNN.
- Thời gian này vẫn được tính là thời gian đóng BHXH.
- BHYT được cơ quan BHXH đóng thay.
Trường hợp này đặc biệt được bảo lưu quyền lợi BHXH nhưng không tính đóng BHTN, theo đúng chính sách bảo vệ thai sản.
7.5 Người lao động bị tạm giam, tạm giữ hoặc bị đình chỉ công tác
- Tạm dừng đóng BHXH, BHTN, BHTNLĐ, BNN.
- Vẫn phải đóng BHYT hàng tháng, bằng 4,5% của 50% mức lương đang hưởng.
Nếu được xác định bị oan, không vi phạm, sẽ được đóng bù, không tính lãi. Nếu bị kết tội, không truy đóng.
7.6 Người lao động chấm dứt hợp đồng, thôi việc hoặc không còn thuộc nhóm bắt buộc
- Không còn được tham gia BHXH bắt buộc.
- Phải chuyển sang BHXH tự nguyện hoặc BHYT hộ gia đình nếu muốn tiếp tục bảo lưu quyền lợi.
Đây là các trường hợp không còn quan hệ lao động hợp pháp, không thuộc nhóm bắt buộc tham gia BHXH, BHYT.
7.7 Hợp đồng lao động hết hạn trong thời gian nghỉ thai sản
- Chỉ tính thời gian từ lúc nghỉ thai sản đến khi hợp đồng hết hạn là thời gian đóng BHXH.
- Phần còn lại sau khi HĐLĐ kết thúc không được tính đóng BHXH.
Trường hợp này đặc biệt cần lưu ý khi doanh nghiệp không ký tiếp hợp đồng trong thời gian thai sản.
7.8 Người đã nghỉ việc, nhưng tiếp tục hưởng chế độ thai sản (trước khi sinh con)
- Thời gian nghỉ sinh sau khi chấm dứt hợp đồng không được tính đóng BHXH. Chỉ có thể hưởng chế độ, nhưng không tính là thời gian đóng bảo hiểm nếu không còn hợp đồng lao động.
Tóm lại gười lao động không được hoặc không phải đóng BHXH, BHYT trong các trường hợp sau:
| Tình huống | Có đóng BHXH không? | Có đóng BHYT không? | Ghi chú |
| Nghỉ không lương ≥ 14 ngày/tháng | Không | Không | Không tính thời gian BHXH |
| Nghỉ ốm đau ≥ 14 ngày/tháng | Không | Có (do BHYT bảo lưu) | Không phải đóng |
| Nghỉ thai sản ≥ 14 ngày/tháng | Có (tính đóng BHXH) | Có (cơ quan BHXH đóng thay) | Không tính BHTN |
| Tạm giam, đình chỉ công tác | Không | Có (đóng 4.5% × 50% lương) | Chỉ truy đóng BHXH nếu bị oan |
| Hợp đồng lao động hết hạn giữa kỳ thai sản | Chỉ tính phần trước khi HĐLĐ kết thúc | Có | Sau HĐLĐ hết hạn không tính tiếp |
| Có từ 2 hợp đồng lao động trở lên | Chỉ đóng 1 HĐLĐ (BHXH, BHYT, BHTN) | Đóng BHYT theo HĐLĐ có lương cao nhất | Vẫn đóng BHTNLĐ-BNN theo từng HĐLĐ |
Khi nào không được tham gia bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y tế
Kết luận
Bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y tế là hai chính sách an sinh có vai trò và phạm vi khác nhau nhưng đều hướng đến mục tiêu bảo vệ quyền lợi cho người dân. Hiểu rõ sự khác biệt giữa hai loại bảo hiểm này giúp bạn và doanh nghiệp thực hiện đúng nghĩa vụ, tránh vi phạm và chủ động hơn trong quản lý nguồn lực. Nếu bạn đang cần tư vấn triển khai bảo hiểm đúng luật cho doanh nghiệp, Thành lập công ty giá rẻ sẵn sàng đồng hành – tiết kiệm đúng cách, đảm bảo quyền lợi bền vững. Hãy liên hệ thành lập công ty giá rẻ ngay để được hỗ trợ nhé.
